Бланк направления на медико-социальную экспертизу (МСЭ)

Бланк направления на медико-социальную экспертизу (МСЭ)

Приложение к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
«Выдача направлений гражданам на прохождение
медико-социальной экспертизы»

Бланк направления на медико-социальную экспертизу (МСЭ)

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации


(наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь) 

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,
ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
 

Дата выдачи «___»_________20___г.*
 
1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу
(далее — гражданин):



2. Дата рождения: _______________________ 3. Пол:__________


4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина
(заполняется при наличии законного представителя):




5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес
пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации):




6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория «ребенок — инвалид» (нужное подчеркнуть).
7. Степень ограничения способности к трудовой деятельности:


(заполняется при повторном направлении)
8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _____________________

(заполняется при повторном направлении)
9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).
10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу


(указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: «не работает»)
11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин:


12. Условия и характер выполняемого труда:


13. Основная профессия (специальность):


14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание): _________________________


15. Наименование и адрес образовательного учреждения:



16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть):


17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:


18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, с ________ года.
19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведенные лечебно — оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность):








(подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма)
20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением):







(заполняется при первичном направлении)
21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):

NДата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособностиДата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособностиЧисло дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособностиДиагноз

22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):








23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей):

















24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований):















25. Масса тела (кг)_______, рост (м) _______, индекс массы тела ________.
26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).
27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).
28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).
29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
а) код основного заболевания по МКБ: ____________________________________
б) основное заболевание: ________________________________________________




в) сопутствующие заболевания: ___________________________________________



г) осложнения: _______________________________________________________




30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть).
32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, для другого (указать):



34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:









(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)

Председатель врачебной комиссии:  ______________________________________
(подпись)(расшифровка подписи)
Члены врачебной комиссии:  ______________________________________
(подпись)(расшифровка подписи)
  ______________________________________
(подпись)(расшифровка подписи)
  ______________________________________
(подпись)(расшифровка подписи)

М.П.

Линия отреза—————————————————————————————————————
Подлежит возврату в организацию,
оказывающую лечебно-профилактическую
помощь, выдавшую направление на
медико-социальную экспертизу

ОБРАТНЫЙ ТАЛОН



(наименование федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы и его адрес)

1. Фамилия, имя, отчество гражданина: _____________________________________
2. Дата освидетельствования: _______________
3. Акт N ____ медико-социальной экспертизы
4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:
а) код основного заболевания по МКБ: ______________________________________
б) основное заболевание: ________________________________________________



в) сопутствующие заболевания: ___________________________________________



в) осложнения: _________________________________________________________



5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005г. N 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. N 6998):






6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535):





7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы: установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по категории «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть); причина инвалидности:


степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ___________
дата переосвидетельствования: ___________________________________________
рекомендации по медицинской реабилитации: ________________________________





рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической реабилитации:







8. Причины отказа в установлении инвалидности:______________________________


9. Дата отправки обратного талона: «__»_______20__г.

Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы
  __________________________________________
(подпись)(расшифровка подписи)

М.П.


* Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы — бюро медико-социальной экспертизы.

Для слабовидящих